Entrevista al Dr. Fabián Vítolo, Director de Relaciones Institucionales y Servicios Médicos de Noble Cía. de Seguros, sobre la importancia de llevar registros de la atención de pacientes en la historia clínica y su rol en los juicios por RC Médica. Información muy importante para médicos e instituciones médicas.
El Seguro en acción (ESEA): ¿Cuál es la importancia de la documentación médica?
Fabián Vítolo (FV): En un juicio por responsabilidad profesional, la historia clínica es la prueba documental por excelencia. Existe un aforismo médico-legal que sostiene “lo que no está escrito, no fue hecho”. Resulta muy difícil defender un caso sin un adecuado registro de la diligencia del profesional. Pero considerar a la historia clínica como un documento con fines de defensa es minimizar su importancia. Hoy un paciente que está internado unos días en una institución es visto por una gran variedad de profesionales: médicos, enfermeros de distintos turnos, kinesiólogos, nutricionistas, técnicos, etc. La historia clínica es la principal fuente de comunicación entre todos ellos. Cumple además otras importantísimas funciones: planificación de la atención, facturación y estadística. Volviendo al punto estictamente legal, la historia clínica es considerada un reflejo de la atención brindada al paciente: una historia desprolija, poco clara o con faltantes de información, hace presumir una mala asistencia profesional.
ESEA: ¿Qué aspectos médicos-legales afectan a la historia clínica?
FV: Si bien en los últimos cuarenta años ya se venía acumulando muchísima doctrina y jurisprudencia acerca de lo que los jueces esperan encontrar en las historias clínicas, no existía en nuestro país una legislación específica hasta la sanción de la Ley Nacional 26.529 de Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado. Esta ley es bastane taxativa en cuanto a los asientos que debe contener, la titularidad, el plazo de conservación, el deber de guarda, etc. También consagra a la historia clínica electrónica, siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en tiempo y forma. Esto se logra con adecuados mecanismos de seguridad informática.
ESEA: ¿Cuál es el riesgo más frecuente en que incurren las instituciones médicas, por un lado, y los profesionales médicos, por otro, vinculados a los registros y documentación médica?
FB: Con la excepción de la pérdida de historias clínicas (riesgo que recae exclusivamente sobre las instituciones por su deber de guarda), tanto los médicos como los hospitales y clínicas se ven muy expuestos por una documentación médica de mala calidad. Lamentablemente, es muy común ver en las historias los siguientes defectos:
- Letra ilegible
- Mala redacción
- Uso de terminología inadecuada
- Frases entrecortadas o telegráficas
- Uso de abreviaturas o códigos no convencionales
- Desorden cronológico de los distintos actos médicos
- Falta de evolución diaria u horaria de los distintos actos médicos
- Falta de evolución diaria u horaria del paciente según el caso, con el consiguiente registro cronológico (fecha y hora) de la presentación.
- Falta de registro de los motivos por los que no se realizaron o se retrasaron las practicas medicas (descompostura de equipos, falta o retraso de medios para el traslado, etc.)
- Carencia de los registros de los informes de los estudios complementarios, protocolos quirúrgicos, partes anestesiaos, etc.
- Control de la administración de la medicación indicada (hojas de enfermería)
- Consentimiento informado, firmado por el paciente, o (en caso de menores o incapaces), por padres, tutores o encargados ante practicas que así lo requieran
- Ausencia de firmas con la debida antelación
- Carencia de registro de las interconsultas
- Falta de diagnostico de egreso (epicrisis)
- Desprolijidad en general (tachaduras, raspaduras, etc)
- Copiar y pegar (historias electrónicas)
Los médicos tendemos a menospreciar lo documental considerándolo algo accesorio a la meramentre asistencia. Sin embargo el adecuado resgistro de las prácticas es parte del acto médico y constituye un deber profesional de primer orden.
